Інтерактивна форма подачі заяви про самообмеження

Поля, відмічені * є обов’язковими для заповнення.

Орган, до якого подається заява *

Відомості про особу, яка подає заяву Прізвище * Ім'я * По батькові (за наявності) Дата народження * Місце реєстрації / проживання *

Дані документа, що посвідчує особу Найменування документа * Серія (за наявності) Номер * Дата видачі * Орган, що видав документ * Громадянство / підданство / особа без громадянства * Реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб – платників податків (за наявності) Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

Засоби зв'язку Електронна пошта * Контактний телефон * Поштова адреса

Текст заяви

Прошу обмежити мене,

Прізвище * Ім'я * По батькові (за наявності)

у відвідуваннях гральних закладів та в участі в азартних іграх, шляхом внесення відомостей про мене

Прізвище * Ім'я * По батькові (за наявності)

до Реєстру осіб, яким обмежено доступ до гральних закладів та/або участь в азартних іграх.

Строк обмеження мене,

Прізвище * Ім'я * По батькові (за наявності)

у відвідуваннях гральних закладів та в участі в азартних іграх

Строк самообмеження може становити від шести місяців до трьох років.*

Зазначте строк обмеження з одиницями часу (рік, місяць, тощо). Наприклад: 3 роки.
У разі якщо строк обмеження в участі в азартних іграх у поданій заяві становить менше шести місяців або відсутній, вважається, що така заява подана на строк шість місяців.

Додатки (за потребою)

Прикріпіть файл

Допускається файл не більше 2MB у форматі png, jpeg, pdf

Комісія з регулювання азартних ігор та лотерей
Відомості про особу, яка подає заяву

ЗАЯВА
про самообмеження

Прошу обмежити мене,
Дата народження: ,
Місце проживання: ,
Громадянство: ,
Засіб зв'язку: ,
Документ, що посвідчує особу:
у відвідуваннях гральних закладів та в участі в азартних іграх, шляхом внесення відомостей про мене до Реєстру осіб, яким обмежено доступ до гральних закладів та/або участь в азартних іграх.

Строк обмеження мене, у відвідуваннях гральних закладів та в участі в азартних іграх

Додатки:

Достовірність наданої інформації підтверджую.

Дата подачі заяви:

Дякуємо!
Ваша заява відправлена
Дата, час: {#DT#}

Помилка підпису...